| 索引號： | 2950798yl/2025-63356 | ||
| 組配分類： | 計劃方案 | 主題分類： | 醫保 |
| 公開方式： | 主動公開 | 體裁分類： | 報告 |
| 發布機構： | 區醫療保障局 | 成文日期： | 2025-07-04 |
今年以來，我局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，秉承“人民健康為中心”的發展理念，圍繞區委區政府工作要求，弘揚“六干”作風，以“勇爭先”的鮮明姿態、“敢拼搶”的沸騰狀態，全力投入到“1285”抓落實行動中，展現“人人爭先進、事事爭一流”的新氣象新作為。
一、上半年工作總結
（一）強化參保擴面，著力推進“全民醫?！背鞘薪ㄔO。完善全民參保長效機制，分類精準施策，建設更高水平“全民醫保”城市。一是推進“基本醫保參保長效機制”落實落細。結合我區工作實際，積極為市局出臺相關政策建言獻策。政策出臺后，第一時間開展培訓解讀和工作部署，統一政策解讀口徑和經辦規范，確保政策落實不走樣，促進群眾參保積極性。上半年，我區基本醫保參保率保持在99.5%以上。二是開展“一人一檔”參保核查動員。為切實掌握全區基本醫保參保情況，更加精準做好參保核查動員工作，我局有序推進“醫保一人一檔-全民參保應用系統”上線和學習應用，運用系統數據，指導街道和社區針對性做好未參保人員的核查和動員參保工作。三是穩妥實施困難群眾醫療救助。加強與民政、殘聯等部門的協作識別機制，針對困難群體實施精準保障，確保應助盡助、應享盡享。上半年，新增辦理困難群眾資助參保20人次，資助金額12960元，困難群眾醫療救助追溯18人次，補助金額7.2萬余元，醫療救助政策落實率100%。
（二）創新服務供給，著力推進經辦質效持續提升。聚焦醫療保障服務領域“高效辦成一件事”，積極推進改革創新，有效提升經辦服務質效。一是拓展“一件事”經辦。上線推出“退役軍人服務‘一件事’經辦”，將城鄉居民參保登記、職工參保登記（主要為靈活就業參保登記）、退役軍人基本醫療保險轉移接續辦理3個服務事項接入“一件事”聯辦平臺。上半年，共計經辦退役軍人一件事醫保事項7人次。二是優化“無感智辦”。上線推出生育津貼“無感智辦”，上半年共計經辦654人次、支付生育津貼1895.46萬元。持續做好醫保省內轉移接續“免申即轉”“免審即轉”，以及“延時辦”“上門辦”等醫保政務增值化服務。上半年，省內轉移“免申即轉”4612人次。三是強化“三張清單”基層辦。完善區、街道（鎮）、社區（村）三級經辦體系，對8個街道（鎮）“三張清單”落實情況進行經常性督查指導，上半年針對存在的問題組織輪訓3次。拓展醫銀合作網，醫銀合作網點從10家增至29家，實現醫保服務“村村通”。四是試點“多評合一”創新辦。通過多跨協同、聯合共建、整合資源、優化流程，構建“一次申請、同步評估、結果互認”的“多評合一”服務新模式。結合醫?；饘ｍ椂綄В瑢θ珔^31家長護險定點機構開展現場走訪調研，了解機構運行中的意見與建議，同時開展護理員管理、檔案管理等督導檢查，進一步提升長護險工作規范性。試點開展寧波市失能人員“多評合一”集成改革實施工作，牽頭與區民政局、區殘聯建立溝通協調機制，探索出一套多跨協同做法在全市推廣。上半年，全區累計受理通過長護申請512人次，累計提供機構護理服務141160床日、居家護理服務117976小時，累計發放長期護理保險待遇1680萬余元。
（三）完善多維解讀，著力推進政策宣講智能高效。以提升宣講精準度和群眾接受度為抓手，優化完善“e小北”服務隊、基層宣辦網格員、醫保工具箱及咨詢熱線等多維度政策宣講解讀機制。一是充分發揮醫保工具箱宣辦效能。持續推進“醫保工具箱”向街道、社區等經辦點位拓展布點，結合“兩項參?！惫ぷ?，積極向群眾宣傳醫保政策，方便群眾線上辦理。二是推進醫保政策培訓關口前移。常態化開展醫保政策宣講和業務培訓，有效運用“e小北”醫保服務隊開展醫保宣講進村社、進企業等活動。上半年，在萌恒科創園、瑞孚集團及街道社區組織醫保集市、政策培訓等宣講活動10余次，有效提升群眾醫保政策知曉度。組織開展定點醫療機構政策培訓，專題剖析解讀2024年醫保年度數據清算政策、醫保協議管理、醫保醫師藥師積分制政策、醫保藥品追溯碼管理以及2025年浙江省drg2.0分組改革等。三是提升醫保政策咨詢精準度。依托“醫保通”數智平臺的語音和文字溝通交流功能，以專業精準咨詢回復及時回應群眾關切。在前江街道118工業社區創新打造全市首個“產業園區嵌入式醫保服務站”，設置“視頻辦”終端設備，試點探索人機交互“視頻辦”，通過視頻連線與辦事群眾面對面，實現醫保公共服務多元化、智能化。相關事例被寧波日報、FM92、寧波廣電、江北廣電、新江北等媒體報道。
（四）堅持系統思維，強化醫保基金監督管理。一是加強醫保定點準入和協議管理。嚴格落實發布公告、受理申請、審核聯查、組織評估、公示公告以及協議簽訂等流程，做好醫保定點醫藥機構準入管理。上半年共受理醫藥機構醫保定點申請2批次共9家次，其中第一季季度共有4家醫藥機構納入定點醫藥機構管理，第二季度準入正在進行中。做好2024年度定點醫療機構和零售藥店醫保年度考核，完成全區255家定點醫藥機構醫?？己瞬牧蠌秃?、現場抽查等。二是深入推進醫保基金管理突出問題專項整治。開展定點醫藥機構安全體檢綜合巡查20家，完成率達76.9%。開展專項綜合監管，追回（或拒付）違規醫保基金共105.56萬元，其中日?；樽坊?1.99萬元、兩定機構自查自糾上交93.57萬元。開展部門協同聯合整治，處理兩定機構共計17家，其中約談11家、暫停醫保協議5家、行政處罰1家；移交區紀委線索1人次，移交區衛健線索8家次，移交區市場監管線索2家次。擬移交公安涉嫌欺詐騙保2家次。開展兩定機構、長護機構和醫?；鶎咏涋k機構現場督導調研238家，完成率為100%，三是加強醫療費用審核。開展本地、異地費用審核，完成本地2024年10月至2025年3月和異地2024年12月至2024年4月8萬余條疑點數據初審、復審及終審，扣除違規費用109.5萬元。加強DRG費用審核，核查2024年度多編高套數據、15日返住院數據、高倍率特殊等病例扣除約696.42萬元。加強醫保基金先行支付資格審核，通過核對申請材料、工傷認定、交通事故等相關文書，先行支付26名參保人員醫療費用4.06萬元。四是深化基金安全警示教育。制定《江北區2025年醫保基金監管集中宣傳月活動方案》，緊扣“醫保基金安全靠大家”主題，累計開展培訓3次，覆蓋300余家單位、500余人次；開展政策咨詢1場，覆蓋1000余人次；開展倡議（宣誓、承諾）活動1次，簽訂信用承諾書255份；發放宣傳折頁、海報等宣傳品500余份；曝光典型案例4個。五是常態化推進藥品、耗材帶量采購。開展浙江省公立醫療機構第四批藥品集中采購、胰島素、人工關節、省際聯盟硬腦（脊）膜補片和疝修補材料等多類集中帶量采購。督促醫療機構按時間進度完成約定采購量，及時回款，杜絕線下支付，提高線上和及時支付率。2025年1月至5月藥品在線結算率84.74%，耗材在線結算率137.23%。
二、下半年工作安排
（一）做好2025年度基本醫保參保工作。一是統籌做好集中申報和日常申報工作。主動對接街道、人社、稅務等部門，加強數據分析比對，確保戶籍人口、企業職工應保盡保。與區教育部門建立溝通協作機制，進一步提高學生群體參保率。加強與轄區醫療機構的合作，用好“出生一件事”聯辦機制，確保符合條件的新生兒及時參保。二是穩妥做好各類群體參保工作。重點關注轄區內未參保靈活就業、新業態人員，區內外籍人士、宗教人士等潛在參保人群，動員及時參保。持續落實困難群眾資助參保，對符合條件的困難群體實施100%資助參保。三是注重宣傳動員實效。開展形式多樣，針對性強的參保宣講，引導群眾依法參保，積極營造“我要參保、早參保早受益”的良好氛圍。同時優化服務供給，通過高質量醫保經辦服務，提升群眾參保積極性。
（二）提升全區各級醫保經辦質效。一是拓展智能服務。根據“視頻辦”服務情況和群眾反饋，視情增設智能服務終端點位，拓展智能服務覆蓋面。二是優化經辦服務。提升醫?；鶎愚k服務質效、探索拓展醫銀、醫險服務范疇，充分發掘各級醫保經辦潛力，優化全區經辦服務體系。三是開展崗位練兵。常態化開展經辦技能培訓和實踐練兵活動，開展“醫保明白人”輪訓全覆蓋，進一步提升全區醫保經辦服務綜合能力。
（三）加強定點醫藥機構管理。一是嚴格機構準入。做好全區定點醫藥機構新申請準入及已納入醫保定點機構協議管理，對新進兩定機構做好醫?？傤~政策解讀指導，同時完善總額預警機制，控制兩定機構醫保費用不合理增長。結合半年度總額控費情況以及住院drg三色預警情況，對重點定點醫療機構進行走訪調研，探索開展定點醫療機構drg預警報告制。二是提升長護服務品牌效應。深化失能人員“多評合一”試點，根據省、市工作細則，做好全區失能人員“多評合一”全面落地。加強全區長護護理服務隊伍建設，多層次組織實施照護技能培訓工作，以服務能力提升為抓手，真正改善轄區失能人員的生活質量。三是加大監督檢查力度。強化定點醫藥機構檢查、巡查、專項檢查，開展定點醫藥機構安全體檢綜合巡查，嚴厲打擊欺詐騙保行為，公開曝光典型案例，形成震懾力。建立跨部門協作合作機制，加強與衛健、公安、市場監管、檢察院、人社等部門的信息共享和聯合執法，形成監管合力。
江北區醫療保障局
2025年7月2日