| 索 引 號： | 2950798yl/2025-63435 | ||
| 文 號： | 北區醫保〔2025〕4號 | 組配分類： | 部門文件 |
| 發布機構： | 區醫療保障局
有效
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主題分類： | 醫保 |
| 公開方式： | 主動公開 | 體裁分類： | 通知 |
| 成文日期： | 2025-06-30 | 發布日期： | 2025-07-03 |
北區醫保〔2025〕4號
江北區醫療保障局、江北區人力資源和社會保障局各有關科室：
現將《關于江北區醫保基金和工傷基金規范支出相關問題操作規程的意見》印發你們，請結合工作實際，進一步細化工作舉措，加快推進實施。
江北區醫療保障局 ?????江北區人力資源和社會保障局
2025年6月30日
關于江北區醫保基金和工傷基金規范支出相關問題操作規程的意見
為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，扎實推進全國范圍內開展的醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作，嚴厲打擊虛假工傷申請，規范醫保基金和工傷基金的使用，避免工傷職工使用醫保基金結算工傷所發生的醫療費用，更好服務社會保險參保人正確使用醫保基金和工傷基金，維護人民群眾醫療保障和工傷職工醫療救治的合法權益，切實維護社會保險基金安全，寧波市江北區醫療保障局（以下簡稱“區醫保局”）和寧波市江北區人力資源和社會保障局（以下簡稱“區人社局”）經協商一致，現就關于建立江北區醫保基金和工傷基金規范支出相關問題操作規程提出如下意見：
第一條?工傷認定申請。社會保險參保人或用人單位向區人社局提出工傷認定申請時，區人社局相關同志向申請人發放《工傷職工不得使用醫保基金結算治療工傷所發生的醫療費用的告知書》（詳見附件）。
第二條?醫療費用查詢。區醫保局為區人社局負責相關工傷認定和工傷待遇結算的工作人員開通“智慧醫保”系統中“人員綜合查詢”、“個人報銷信息查詢”權限，使用該權限可以查詢醫保參保人使用醫保基金結算的醫療費用的信息。區人社局收到工傷申請時，使用“智慧醫保”系統查詢參保人事故發生前后時間段的醫療費用情況，通過醫療費用初步判斷受傷是否與工傷申請事由一致。若有必要區醫保局配合區人社局調取參保人相關醫療病歷資料。
第三條?工傷職工退費。已被認定為工傷的工傷職工使用醫保基金結算治療工傷的醫療費用，區人社局工作人員需告知工傷職工至相關就診醫院進行退費，并保留醫院原始票據復印件，同時每月底把已經使用醫保基金結算的相關工傷人員信息發送區醫保局。區醫保局收到相關信息后，不定時通過系統查詢工傷職工是否已經退費，如超過1個月未退費，再次通知工傷職工至相關就診醫院進行退費。
第四條?工傷費用報銷。區人社局下屬社保經辦機構受理工傷人員費用報銷申請時，若查詢到工傷人員使用醫保基金支付相關工傷醫療費用，及時反饋區醫保局，區醫保局收回應當由工傷保險基金支付的相關醫療費用，并提供相關材料供區人社局窗口留檔備查。
第五條?本規程自發布之日起施行。如國家、省、市出臺新規定，按最新規定執行。
附件：
工傷職工不得使用醫保基金結算治療工傷所發生的醫療費用的告知書.docx
江北區醫療保障局 江北區人力資源和社會保障局關于印發《關于江北區醫保基金和工傷基金規范支出相關問題操作規程的意見》的通知.pdf