| 索引號： | 2950798yl/2024-59448 | ||
| 組配分類： | 計劃方案 | 主題分類： | 醫保 |
| 公開方式： | 主動公開 | 體裁分類： | 報告 |
| 發布機構： | 區醫療保障局 | 成文日期： | 2024-07-08 |
區委：
現將我局2024年度半年度工作總結及下半年工作重點，簡要報告如下：
一、2024年度半年度工作總結和下半年工作重點
（一）半年度主要工作目標完成情況
上半年，我局重點工作主要有5項，其中提前完成4項、進展滯后1項。
1.主要工作完成情況。一是戶籍人口基本醫保參保率達99.53%（考核目標99%以上）。抓好常住人口參保擴面，加強對短期停保人員的動態監測，完善新業態勞動者參保服務機制。開展多形式多渠道的宣傳引導，進一步提升群眾參保積極性。二是長期護理保險參保人數超38萬（考核目標37.69萬人）。推進長期護理保險政策覆蓋全體參保人員，上半年初次申請受理通過708人次，參加評估（含復評、稽核評估等）886人次，評估通過660人次，評估通過率約為74%，長護保險基金總計支出1289萬余元。三是建立因病致貧返貧防范長效機制，困難群眾資助參保率達100%（考核目標100%），醫療救助政策落實率達100%（考核目標100%）。截至目前，困難群眾資助參保3282人次，資助金額234萬余元。困難群眾高額醫療費用追溯補助9人次，補助金額9000余元，醫療救助政策落實率100%。四是異地結算醫療機構開通率達100%（考核目標100%）。五是醫用耗材采購在線結算率偏低。截至目前，全區醫用耗材在線結算率48.84%（考核目標80%）。
2.工作推進中的亮點及成效。一是推進高頻事項省域通辦。實現參保登記、個人賬戶一次性支取、生育津貼支付、異地長期居住人員備案、醫療費用報銷等15個高頻服務事項省域通辦，并將8個鎮街級經辦力量順利納入省域通辦體系。截至目前，共辦理省域通辦事項2.28萬件。二是建設“經辦+”合作體系。實現醫銀合作迭代升級，均衡設置駐村服務點，從原有10個銀行網點，拓展至29個“醫保合作”網點，基本建成輻射全區的醫保服務圈。三是主動承接門診共濟政策調整風險研判任務。積極參與市局門診共濟風險評估、政策座談會，積極建言獻策，多條建議被采納，為市級制定門診共濟政策調整方案及政策發布宣傳方案提供江北思路。4月起，組建門診共濟政策調整工作小組，梳理歸納我市個人賬戶相關政策，分析全區職工參保情況、年齡結構和人員類別，并制定市、區、街鎮、經辦機構四套應急預案。四是強化醫療費用監管審核。綜合運用日常巡查、視頻檢查、交叉檢查、專項整治等方式，督促機構規范使用醫保基金。截至目前，現場巡查醫藥機構97家，暫停醫療保險服務費用結算2家，追回違規費用3.4萬元。暫停長護機構新增長護待遇人員3家。開展多類型核查，追回違規費用5848.02元。通過自查自糾發現存在違規機構共23家，上繳違規金額20.69萬元。通過本地、異地費用審核，扣除違規費用63.94萬元。加強DRG相關費用審核，核查違規病例138例，扣除約85.6萬元。開展醫保基金先行支付資格審核，先行支付5名參保人員醫療費用13.26萬元。核查參保人違規使用醫保卡就醫，追回應由第三方支付的費用1.8萬元。加強死亡數據核查，發現違規23人次，追回違規費用5923.74元。
（二）存在問題和短板
1.藥品和醫用耗材采購在線結算率偏低。帶量采購醫用耗材在線結算率均明顯低于目標，主要原因是第九醫院資金短缺、貨款延遲支付。下一步，要協同衛生健康局加強與第九醫院的溝通協調，督促其統籌資金調配，提升醫用耗材集中采購在線結算率。
2.基本醫療保險參保人數與預期目標仍有差距。截至目前，我區基本醫療保險參保人數為38.71萬人，較去年增加了0.41萬人，但是距離39.65萬的預期目標仍有將近1萬人的差距，參保人數提升時間緊、難度大，需要進一步排摸參保動員盲區，提升宣傳和動員參保工作實效。
（三）下半年重點工作安排
1.打造“全民醫保城市”，提升群眾獲得感。一是加強部門聯動。主動對接街道、人社、稅務等部門，加強數據分析比對，確保戶籍人口、參保企業職工應保盡保。與區教育局建立溝通協作機制，進一步提高學生群體參保率。加強與轄區醫療機構的合作，用好“出生一件事”聯辦機制，確保符合條件的新生兒及時參保。二是關注重點群體。重點關注轄區內未參保靈活就業、新業態人員，針對短期停保人員實時參保政策精準投送，動員主動參保。關注持居住證居民等潛在的參保人群。持續落實困難群眾資助參保，對符合條件的困難群體實施100%資助參保。三是開展“醫保集中宣傳月”。組建“e小北”醫保服務隊，開展政務直播，制作口語化、輕量化的海報、折頁，趣味性的快板等，形成具有時效性、針對性和吸引力的宣傳方式，深入基層、深入兩定機構、深入企業，讓群眾一看就懂、一聽就會。四是優化服務供給。高質量推進參保事項“一網通辦”，通過數據共享、系統感知、自動審核等方式，打造參保無感智辦，群眾參保繳費更加便捷。五是深入推廣商業補充保險。加大浙里惠民保.天一甬寧保宣傳，穩步提高參保率，充分發揮商業補充保險的梯次減負效能。
2.深化“醫保改革成效”，創新驅動惠民政策落地見效。一是提升長護服務品牌效應。持續優化經辦管理體系，實施照護技能培訓，提升政策宣傳覆蓋面和知曉度，培育優質的有江北標志的長護機構。探索將定點長護險機構納入我區醫保定點醫藥機構協會，與兩定機構實行協同管理。實施江北區居家照護服務以及長護護理服務專項能力提升行動，持續擦亮江北長護服務品牌。二是推進醫保費用改革。落實住院疾病診斷相關分組（DRG）付費和居家上門醫療服務醫保支持等政策。完善總額預警機制，有效管控兩定機構醫保費用不合理增長。深化口腔種植醫療服務提質降費專項治理，規范口腔類醫療機構管理。三是穩妥實施職工醫保門診共濟改革。立足本地實際，全面落實寧波市門診共濟改革“一攬子”聯動調整方案。全面提高工作層級、強化部門協同，提前做好風險研判防控工作，確保改革舉措平穩落地。
3.建立“法治醫保”，提高基金使用效率。一是強化日常監管。深入學習領會易書記調研省醫保局時的指示精神，進一步學習醫保基金監管的政策法規，梳理細化監管措施，確保每一項規定都能落到實處。二是加大監督檢查力度。對醫療機構、藥店等定點服務機構進行全覆蓋監督檢查，完善醫藥機構基金使用年度報告制度，采用集中報告、會議報告和現場報告相結合的模式，督促醫藥機構規范使用醫保基金。開展定點醫藥機構安全體檢綜合巡查工作，嚴厲打擊欺詐騙保行為。三是建立跨部門協作合作機制。加強與衛健、公安、市場監管、檢察院、人社等部門的信息共享和聯合執法，形成監管合力。開展工傷人員醫療費用核查，清查3年內工傷享受人員使用醫保卡直接結算費用情況。
二、圍繞“進一步全面深化改革、推進中國式現代化問題”主題，總結和謀劃全面深化改革相關工作
2022年以來，我局堅持創新引領，積極爭取改革試點、落實改革任務、形成了一批改革先進經驗。下一步，我局將繼續深入思考謀劃，積極爭取上級政策資源支持，打造具有“江北醫保”品牌的亮點舉措，在我區建設共同富裕和中國式現代化示范城區征程中展現醫保擔當、貢獻醫保力量。
（一）首創“醫銀合作”服務模式。2019年上半年，我局與寧波市市區農村信用合作聯社（現更名為甬城農商銀行）全市首家開啟“醫銀合作”服務模式。隨著合作不斷深化，2024年，繼續深化合作，簽訂戰略合作協議，將合作事項擴大到9項，合作網點拓展至29個，另將40家豐收驛站設為宣導聯絡點，基本建成輻射全區的醫保服務圈。
下步改革思路謀劃：一是強化培訓。定期開展培訓考核，實行AB崗制度，確保醫保事項即時辦。建立工作微信群，線上實時指導，確保業務溝通渠道暢通、工作高效開展。二是增值服務。探索為醫保補繳、大病就醫等資金短缺客戶提供信貸支持，對靈活就業參保代扣客戶實行一攬子優惠政策。三是幫扶政策。建立幫扶工作機制，聯合開展走訪慰問，對特殊類客群經雙方認定后為其免費提供甬寧保參保、醫保參保減免等幫扶優惠。
（二）深化長期護理保險試點。2017年12月，江北區開展長期護理保險試點。2022年5月，在慈城鎮進一步深化試點，長護險普惠面不斷擴大。2022年7月，全市首批長護險居家護理服務成功落地江北。2023年1月1日起，江北區全域落實《寧波市關于深化長期護理保險制度試點的指導意見》。截至目前，全區共有長護險定點機構31家、服務對象1867人。
下步改革思路謀劃：一是構建專業化支撐。持續做好長護保險服務體系建設，推進各類服務機構品牌化建設，建立統一的經辦標準和業務流程，實現全流程智能監管。二是抓實系統化謀劃。制定全區長護險工作規范，細化業務流程，組織開展服務機構的政策、系統和業務操作的培訓，建立區、街鎮、村社三級服務網絡。三是做優品牌化成效。圍繞建設可復制、可迭代、可持續的長護險“江北模式”總體目標，提升服務能力、優化服務水平，打造江北區長護險服務品牌。
（三）落實口腔種植醫療服務提質降費專項治理。2022年以來，督促區內醫療機構完成種植體系統省際聯盟集中帶量采購任務，組織開展政策培訓、解讀和宣傳，全面落實口腔種植醫療服務政府指導價和單顆常規種植全流程調控目標。全區32家開展種植牙項目的醫療機構（醫保定點30家）全部執行技耗分離、全流程醫療服務價格調控收費，累計開展醫保種植牙14728顆，其中醫保種植牙5519顆，非醫保種植牙9209顆。
下步改革思路謀劃：一是加強政策指導。規范口腔種植醫療服務價格項目，落實口腔種植醫療服務價格及單顆常規種植的醫療服務全流程總價公示。按照協議管理要求，繼續執行我市種植牙醫保限價支付政策。二是組織業務培訓。加強對口腔機構的業務培訓和指導，確保口腔種植醫療服務提質降費專項治理工作取得實效。三是強化日常監管。加強口腔價格信息公開和監督，組織口腔醫療機構開展自查自糾，全面檢查口腔醫療機構種植牙開展情況。
（四）打造民生服務“最優窗口”。創新醫保“網上客服大廳”服務機制，打造微信、QQ等全方位為企為民服務平臺；《江北醫保力推三心服務?營造青年人才醫保服務新生態》被省醫保中心公眾號推廣宣傳；推行窗口“局長服務日”制度；推出預約辦、延時辦、午間辦、上門辦等特色服務模式；深化醫醫、醫銀、醫藥、醫險合作，“醫保工具箱”布點405個，“醫保服務站”90個。
下步改革思路謀劃：一是開展專業隊伍建設。常態化開展各級經辦機構業務學習及練兵比武，培養系統專業人才；二是強化品牌建設。組建“e小北”醫保服務隊，推廣“醫保工具箱”，打造江北醫保特色服務品牌，深入基層開展多樣化醫保服務。三是加強部門聯動。與街道、衛健、人社、稅務等各部門聯動，高效推進辦成一件事，推進高頻事項省域通辦，關注重點人群，為群眾提供更加便捷的醫保服務。
中共寧波市江北區醫療保障局黨組
2024年7月5日