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北區(qū)醫(yī)保黨〔2024〕7號

區(qū)委：

現(xiàn)將我局2024年度半年度工作總結(jié)及下半年工作重點，簡要報告如下：

一、2024年度半年度工作總結(jié)和下半年工作重點

（一）半年度主要工作目標完成情況

上半年，我局重點工作主要有5項，其中提前完成4項、進展滯后1項。

1.主要工作完成情況。一是戶籍人口基本醫(yī)保參保率達99.53%（考核目標99%以上）。抓好常住人口參保擴面，加強對短期停保人員的動態(tài)監(jiān)測，完善新業(yè)態(tài)勞動者參保服務(wù)機制。開展多形式多渠道的宣傳引導，進一步提升群眾參保積極性。二是長期護理保險參保人數(shù)超38萬（考核目標37.69萬人）。推進長期護理保險政策覆蓋全體參保人員，上半年初次申請受理通過708人次，參加評估（含復評、稽核評估等）886人次，評估通過660人次，評估通過率約為74%，長護保險基金總計支出1289萬余元。三是建立因病致貧返貧防范長效機制，困難群眾資助參保率達100%（考核目標100%），醫(yī)療救助政策落實率達100%（考核目標100%）。截至目前，困難群眾資助參保3282人次，資助金額234萬余元。困難群眾高額醫(yī)療費用追溯補助9人次，補助金額9000余元，醫(yī)療救助政策落實率100%。四是異地結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)開通率達100%（考核目標100%）。五是醫(yī)用耗材采購在線結(jié)算率偏低。截至目前，全區(qū)醫(yī)用耗材在線結(jié)算率48.84%（考核目標80%）。

2.工作推進中的亮點及成效。一是推進高頻事項省域通辦。實現(xiàn)參保登記、個人賬戶一次性支取、生育津貼支付、異地長期居住人員備案、醫(yī)療費用報銷等15個高頻服務(wù)事項省域通辦，并將8個鎮(zhèn)街級經(jīng)辦力量順利納入省域通辦體系。截至目前，共辦理省域通辦事項2.28萬件。二是建設(shè)“經(jīng)辦+”合作體系。實現(xiàn)醫(yī)銀合作迭代升級，均衡設(shè)置駐村服務(wù)點，從原有10個銀行網(wǎng)點，拓展至29個“醫(yī)保合作”網(wǎng)點，基本建成輻射全區(qū)的醫(yī)保服務(wù)圈。三是主動承接門診共濟政策調(diào)整風險研判任務(wù)。積極參與市局門診共濟風險評估、政策座談會，積極建言獻策，多條建議被采納，為市級制定門診共濟政策調(diào)整方案及政策發(fā)布宣傳方案提供江北思路。4月起，組建門診共濟政策調(diào)整工作小組，梳理歸納我市個人賬戶相關(guān)政策，分析全區(qū)職工參保情況、年齡結(jié)構(gòu)和人員類別，并制定市、區(qū)、街鎮(zhèn)、經(jīng)辦機構(gòu)四套應(yīng)急預案。四是強化醫(yī)療費用監(jiān)管審核。綜合運用日常巡查、視頻檢查、交叉檢查、專項整治等方式，督促機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金。截至目前，現(xiàn)場巡查醫(yī)藥機構(gòu)97家，暫停醫(yī)療保險服務(wù)費用結(jié)算2家，追回違規(guī)費用3.4萬元。暫停長護機構(gòu)新增長護待遇人員3家。開展多類型核查，追回違規(guī)費用5848.02元。通過自查自糾發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)機構(gòu)共23家，上繳違規(guī)金額20.69萬元。通過本地、異地費用審核，扣除違規(guī)費用63.94萬元。加強DRG相關(guān)費用審核，核查違規(guī)病例138例，扣除約85.6萬元。開展醫(yī)保基金先行支付資格審核，先行支付5名參保人員醫(yī)療費用13.26萬元。核查參保人違規(guī)使用醫(yī)保卡就醫(yī)，追回應(yīng)由第三方支付的費用1.8萬元。加強死亡數(shù)據(jù)核查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)23人次，追回違規(guī)費用5923.74元。

（二）存在問題和短板

1.藥品和醫(yī)用耗材采購在線結(jié)算率偏低。帶量采購醫(yī)用耗材在線結(jié)算率均明顯低于目標，主要原因是第九醫(yī)院資金短缺、貨款延遲支付。下一步，要協(xié)同衛(wèi)生健康局加強與第九醫(yī)院的溝通協(xié)調(diào)，督促其統(tǒng)籌資金調(diào)配，提升醫(yī)用耗材集中采購在線結(jié)算率。

2.基本醫(yī)療保險參保人數(shù)與預期目標仍有差距。截至目前，我區(qū)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為38.71萬人，較去年增加了0.41萬人，但是距離39.65萬的預期目標仍有將近1萬人的差距，參保人數(shù)提升時間緊、難度大，需要進一步排摸參保動員盲區(qū)，提升宣傳和動員參保工作實效。

（三）下半年重點工作安排

1.打造“全民醫(yī)保城市”，提升群眾獲得感。一是加強部門聯(lián)動。主動對接街道、人社、稅務(wù)等部門，加強數(shù)據(jù)分析比對，確保戶籍人口、參保企業(yè)職工應(yīng)保盡保。與區(qū)教育局建立溝通協(xié)作機制，進一步提高學生群體參保率。加強與轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的合作，用好“出生一件事”聯(lián)辦機制，確保符合條件的新生兒及時參保。二是關(guān)注重點群體。重點關(guān)注轄區(qū)內(nèi)未參保靈活就業(yè)、新業(yè)態(tài)人員，針對短期停保人員實時參保政策精準投送，動員主動參保。關(guān)注持居住證居民等潛在的參保人群。持續(xù)落實困難群眾資助參保，對符合條件的困難群體實施100%資助參保。三是開展“醫(yī)保集中宣傳月”。組建“e小北”醫(yī)保服務(wù)隊，開展政務(wù)直播，制作口語化、輕量化的海報、折頁，趣味性的快板等，形成具有時效性、針對性和吸引力的宣傳方式，深入基層、深入兩定機構(gòu)、深入企業(yè)，讓群眾一看就懂、一聽就會。四是優(yōu)化服務(wù)供給。高質(zhì)量推進參保事項“一網(wǎng)通辦”，通過數(shù)據(jù)共享、系統(tǒng)感知、自動審核等方式，打造參保無感智辦，群眾參保繳費更加便捷。五是深入推廣商業(yè)補充保險。加大浙里惠民保.天一甬寧保宣傳，穩(wěn)步提高參保率，充分發(fā)揮商業(yè)補充保險的梯次減負效能。

2.深化“醫(yī)保改革成效”，創(chuàng)新驅(qū)動惠民政策落地見效。一是提升長護服務(wù)品牌效應(yīng)。持續(xù)優(yōu)化經(jīng)辦管理體系，實施照護技能培訓，提升政策宣傳覆蓋面和知曉度，培育優(yōu)質(zhì)的有江北標志的長護機構(gòu)。探索將定點長護險機構(gòu)納入我區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)會，與兩定機構(gòu)實行協(xié)同管理。實施江北區(qū)居家照護服務(wù)以及長護護理服務(wù)專項能力提升行動，持續(xù)擦亮江北長護服務(wù)品牌。二是推進醫(yī)保費用改革。落實住院疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費和居家上門醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支持等政策。完善總額預警機制，有效管控兩定機構(gòu)醫(yī)保費用不合理增長。深化口腔種植醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)降費專項治理，規(guī)范口腔類醫(yī)療機構(gòu)管理。三是穩(wěn)妥實施職工醫(yī)保門診共濟改革。立足本地實際，全面落實寧波市門診共濟改革“一攬子”聯(lián)動調(diào)整方案。全面提高工作層級、強化部門協(xié)同，提前做好風險研判防控工作，確保改革舉措平穩(wěn)落地。

3.建立“法治醫(yī)保”，提高基金使用效率。一是強化日常監(jiān)管。深入學習領(lǐng)會易書記調(diào)研省醫(yī)保局時的指示精神，進一步學習醫(yī)保基金監(jiān)管的政策法規(guī)，梳理細化監(jiān)管措施，確保每一項規(guī)定都能落到實處。二是加大監(jiān)督檢查力度。對醫(yī)療機構(gòu)、藥店等定點服務(wù)機構(gòu)進行全覆蓋監(jiān)督檢查，完善醫(yī)藥機構(gòu)基金使用年度報告制度，采用集中報告、會議報告和現(xiàn)場報告相結(jié)合的模式，督促醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金。開展定點醫(yī)藥機構(gòu)安全體檢綜合巡查工作，嚴厲打擊欺詐騙保行為。三是建立跨部門協(xié)作合作機制。加強與衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管、檢察院、人社等部門的信息共享和聯(lián)合執(zhí)法，形成監(jiān)管合力。開展工傷人員醫(yī)療費用核查，清查3年內(nèi)工傷享受人員使用醫(yī)保卡直接結(jié)算費用情況。

二、圍繞“進一步全面深化改革、推進中國式現(xiàn)代化問題”主題，總結(jié)和謀劃全面深化改革相關(guān)工作

2022年以來，我局堅持創(chuàng)新引領(lǐng)，積極爭取改革試點、落實改革任務(wù)、形成了一批改革先進經(jīng)驗。下一步，我局將繼續(xù)深入思考謀劃，積極爭取上級政策資源支持，打造具有“江北醫(yī)保”品牌的亮點舉措，在我區(qū)建設(shè)共同富裕和中國式現(xiàn)代化示范城區(qū)征程中展現(xiàn)醫(yī)保擔當、貢獻醫(yī)保力量。

（一）首創(chuàng)“醫(yī)銀合作”服務(wù)模式。2019年上半年，我局與寧波市市區(qū)農(nóng)村信用合作聯(lián)社（現(xiàn)更名為甬城農(nóng)商銀行）全市首家開啟“醫(yī)銀合作”服務(wù)模式。隨著合作不斷深化，2024年，繼續(xù)深化合作，簽訂戰(zhàn)略合作協(xié)議，將合作事項擴大到9項，合作網(wǎng)點拓展至29個，另將40家豐收驛站設(shè)為宣導聯(lián)絡(luò)點，基本建成輻射全區(qū)的醫(yī)保服務(wù)圈。

下步改革思路謀劃：一是強化培訓。定期開展培訓考核，實行AB崗制度，確保醫(yī)保事項即時辦。建立工作微信群，線上實時指導，確保業(yè)務(wù)溝通渠道暢通、工作高效開展。二是增值服務(wù)。探索為醫(yī)保補繳、大病就醫(yī)等資金短缺客戶提供信貸支持，對靈活就業(yè)參保代扣客戶實行一攬子優(yōu)惠政策。三是幫扶政策。建立幫扶工作機制，聯(lián)合開展走訪慰問，對特殊類客群經(jīng)雙方認定后為其免費提供甬寧保參保、醫(yī)保參保減免等幫扶優(yōu)惠。

（二）深化長期護理保險試點。2017年12月，江北區(qū)開展長期護理保險試點。2022年5月，在慈城鎮(zhèn)進一步深化試點，長護險普惠面不斷擴大。2022年7月，全市首批長護險居家護理服務(wù)成功落地江北。2023年1月1日起，江北區(qū)全域落實《寧波市關(guān)于深化長期護理保險制度試點的指導意見》。截至目前，全區(qū)共有長護險定點機構(gòu)31家、服務(wù)對象1867人。

下步改革思路謀劃：一是構(gòu)建專業(yè)化支撐。持續(xù)做好長護保險服務(wù)體系建設(shè)，推進各類服務(wù)機構(gòu)品牌化建設(shè)，建立統(tǒng)一的經(jīng)辦標準和業(yè)務(wù)流程，實現(xiàn)全流程智能監(jiān)管。二是抓實系統(tǒng)化謀劃。制定全區(qū)長護險工作規(guī)范，細化業(yè)務(wù)流程，組織開展服務(wù)機構(gòu)的政策、系統(tǒng)和業(yè)務(wù)操作的培訓，建立區(qū)、街鎮(zhèn)、村社三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。三是做優(yōu)品牌化成效。圍繞建設(shè)可復制、可迭代、可持續(xù)的長護險“江北模式”總體目標，提升服務(wù)能力、優(yōu)化服務(wù)水平，打造江北區(qū)長護險服務(wù)品牌。

（三）落實口腔種植醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)降費專項治理。2022年以來，督促區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)完成種植體系統(tǒng)省際聯(lián)盟集中帶量采購任務(wù)，組織開展政策培訓、解讀和宣傳，全面落實口腔種植醫(yī)療服務(wù)政府指導價和單顆常規(guī)種植全流程調(diào)控目標。全區(qū)32家開展種植牙項目的醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)保定點30家）全部執(zhí)行技耗分離、全流程醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)控收費，累計開展醫(yī)保種植牙14728顆，其中醫(yī)保種植牙5519顆，非醫(yī)保種植牙9209顆。

下步改革思路謀劃：一是加強政策指導。規(guī)范口腔種植醫(yī)療服務(wù)價格項目，落實口腔種植醫(yī)療服務(wù)價格及單顆常規(guī)種植的醫(yī)療服務(wù)全流程總價公示。按照協(xié)議管理要求，繼續(xù)執(zhí)行我市種植牙醫(yī)保限價支付政策。二是組織業(yè)務(wù)培訓。加強對口腔機構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓和指導，確保口腔種植醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)降費專項治理工作取得實效。三是強化日常監(jiān)管。加強口腔價格信息公開和監(jiān)督，組織口腔醫(yī)療機構(gòu)開展自查自糾，全面檢查口腔醫(yī)療機構(gòu)種植牙開展情況。

（四）打造民生服務(wù)“最優(yōu)窗口”。創(chuàng)新醫(yī)保“網(wǎng)上客服大廳”服務(wù)機制，打造微信、QQ等全方位為企為民服務(wù)平臺；《江北醫(yī)保力推三心服務(wù) 營造青年人才醫(yī)保服務(wù)新生態(tài)》被省醫(yī)保中心公眾號推廣宣傳；推行窗口“局長服務(wù)日”制度；推出預約辦、延時辦、午間辦、上門辦等特色服務(wù)模式；深化醫(yī)醫(yī)、醫(yī)銀、醫(yī)藥、醫(yī)險合作，“醫(yī)保工具箱”布點405個，“醫(yī)保服務(wù)站”90個。

下步改革思路謀劃：一是開展專業(yè)隊伍建設(shè)。常態(tài)化開展各級經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)學習及練兵比武，培養(yǎng)系統(tǒng)專業(yè)人才；二是強化品牌建設(shè)。組建“e小北”醫(yī)保服務(wù)隊，推廣“醫(yī)保工具箱”，打造江北醫(yī)保特色服務(wù)品牌，深入基層開展多樣化醫(yī)保服務(wù)。三是加強部門聯(lián)動。與街道、衛(wèi)健、人社、稅務(wù)等各部門聯(lián)動，高效推進辦成一件事，推進高頻事項省域通辦，關(guān)注重點人群，為群眾提供更加便捷的醫(yī)保服務(wù)。

中共寧波市江北區(qū)醫(yī)療保障局黨組

2024年7月5日

附件：江北區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于2024年度半年度工作總結(jié)及下半年工作重點的報告.pdf