| 索引號： | 2950798yl/2024-60840 | ||
| 組配分類： | 計劃方案 | 主題分類： | 醫保 |
| 公開方式： | 主動公開 | 體裁分類： | 報告 |
| 發布機構： | 區醫療保障局 | 成文日期： | 2024-11-11 |
區委：
今年以來，江北區醫療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，聚焦“高質量沖千億、高品質提能級、高水平展風采”工作主線，注重數字賦能，持續深化改革，提升服務水平，不斷推動醫療保障事業邁上新臺階。現將2024年工作總結和2025年工作思路簡要報告如下：
一、2024年工作總結
（一）聚焦“共同富裕”，高效能推進“兩項參保”提質擴面。落實覆蓋全民、依法參加的基本醫保制度和政策體系，持續推進“全民醫保城市”建設。截至10月，江北區戶籍人口基本醫保參保率達99.56%，基本醫保參保人數為393842人，比2023年度的38.3萬人增加了1.08萬人。完善因病致貧返貧防范長效機制，做好困難群眾動態監測、精準幫扶，確保困難群眾資助參保率達100%，醫療救助政策落實率達100%。充分發揮商業補充保險的梯次減負效能，持續推進“天一甬寧保”參保擴面，我區累計參保人數超7萬人。
（二）聚焦“主動擔當”，高標準助力醫保政策落地見效。一是主動承接市局門診共濟政策調整風險研判任務并積極建言獻策。組建門診共濟政策調整工作小組，梳理歸納我市個人賬戶相關政策，分析全區職工參保情況、年齡結構和人員類別，并制定市、區、街鎮、經辦機構四套應急預案。二是提前完成省政府民生實事工程和“七優享”重點任務指標。持續推進門診慢特病跨省直接結算，“互聯網+醫保”服務擴面，實現全區兩定機構異地就醫直接結算開通率100%。
（三）聚焦“協同治理”，高水平實現基金監管方式創新。一是建立工傷人員醫保費用核查機制。對接區人社局，通過雙方數據共享、業務流程再造等方式有效避免工傷人員使用醫保卡結算工傷相關醫療費用問題，保障醫保基金安全。追回應由工傷基金支付23人次，合計費用1.9萬元。二是開展醫藥機構安全體檢綜合巡查工作。通過方案制定、召開部署會和培訓會、自查自糾、現場檢查等，全面開展醫藥機構安全體檢綜合巡查工作，完成對52家醫藥機構的安全體檢綜合巡查工作，收到上繳違規基金67.39萬元。
（四）聚焦“最優窗口”，高質量構建醫保優質服務生態。堅持高效協同，強化數智賦能，深化全省通辦，優化服務體驗。一是落實高效辦成一件事。新生兒從“落戶才參保”變成“落地即參保”，出院以后就能夠直接報銷醫藥費用。職工醫保個人賬戶共濟面不斷擴大并實現省內共濟一站式結算。二是建設“醫保+”合作體系。深化醫銀、醫藥、醫險合作，全區建成90個站點標識統一、經辦流程統一、權限管理統一的“醫保服務站”，全面梳理、分類下放經辦服務事項清單，并指導寧波市第九醫院高標準創建示范點。三是創建特色服務品牌。依托“e小北”醫保服務隊，開展“云課堂”政務直播、“醫保體驗日”、快板表演等系列特色活動。創新“網上客服大廳”機制，開辟“醫保幫小二”微信服務號，打造全方位為企為民服務平臺。全面推廣“醫保工具箱”，全區已激活點位數500余個，視頻點擊總量3.8萬余次、浙里辦點擊量2500余次。
（五）聚焦“清廉醫保”，高站位樹立勤廉并重行業準則。持之以恒抓好理論學習，深入開展黨紀學習教育、二十屆三中全會精神學習和機關作風效能建設專項行動。嚴格加強執紀問責，深入推進醫藥領域腐敗問題專項整治活動，切實糾治各類漠視群眾利益的問題。持續推進清廉醫保建設，聚焦醫保經辦領域高風險事項，成立局內控領導小組，健全完善內控制度。持續推進干部業務能力提升，常態化開展醫保政策學習和業務培訓。
二、存在問題和短板
（一）藥品和醫用耗材采購在線結算率偏低。帶量采購醫用耗材在線結算率均明顯低于目標，主要原因是第九醫院資金短缺、貨款延遲支付。下一步，要協同衛生健康局加強與第九醫院的溝通協調，督促其統籌資金調配，提升醫用耗材集中采購在線結算率。
（二）兩定機構信息化工作負擔較重。隨著“互聯網+醫保”的深度推進和醫保政策的不斷調整，兩定機構的信息化建設要求逐年提高，醫保政策調整帶來的接口改造、信息化建設和信息填報等多項工作，持續加重兩定機構日常工作負擔。
（三）兩定機構協議管理力度有待進一步加強。隨著轄區居民就醫需求的提升，我區醫保兩定機構申請量逐年增加，但現有準入政策門檻不高，對于兩定機構年度考核和規范化約束抓手不足、力度不強，造成兩定機構醫保服務質量參差不齊。
三、2025年工作思路
（一）保穩定，打造多層次醫療保障體系。緊盯基本工作，夯實醫保制度體系。在鞏固當前全民參保成果的基礎上，持續推進醫保參保擴面。關注轄區內重點人群，持續落實困難群眾資助參保；加大“天一甬寧保”宣傳力度，充分發揮商業補充保險的梯次減負效能。穩妥實施職工醫保門診共濟改革，立足本地實際，提前做好風險研判防控工作，確保改革舉措平穩落地。
（二）抓重點，打造規范化基金監管體系。一是堅決扛起維護醫保基金安全政治責任。持續加大醫保基金監管力度，以零容忍的態度嚴厲打擊各種形式的欺詐騙保行為，看護好人民群眾的“看病錢”、“救命錢”。二是強化兩定機構協議管理。做好轄區定點醫藥機構新申請準入及已納入醫保定點機構協議管理，完善總額預警機制，控制兩定機構醫保費用不合理增長。三是助力我區公立醫療機構健康發展。針對區級公立醫院發展進行專題研究，助力區級公立醫院醫療服務能力和整體發展穩步提升。
（三）強服務，打造品牌化公共服務窗口。一是全力打造“最優窗口”。持續加強“e小北”醫保服務隊品牌建設，深化“醫保經辦+”合作體系建設，常態化開展轄區內便民服務，拓寬醫保服務面。二是加強基層經辦服務能力建設。融合“集中培訓+駐點指導”，全方位、多層次開展基層培訓，著力培養更多“一口清”、“問不倒”的醫保明白人。挖掘優秀典型，在區內選樹鄉鎮（街道）、村（社區）為醫保服務示范點，展示醫保經辦優良形象。三是繼續做好長護特色服務。在全市試點基礎上推進服務機構品牌化建設，建立統一的經辦標準和業務流程，實現全流程智能監管。
中共寧波市江北區醫療保障局黨組
2024年11月11日
江北區醫療保障局關于2024年工作總結和2025年工作思路的報告.pdf