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北區(qū)醫(yī)保黨〔2024〕8號

區(qū)委：

今年以來，江北區(qū)醫(yī)療保障局堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，聚焦“高質(zhì)量沖千億、高品質(zhì)提能級、高水平展風(fēng)采”工作主線，注重數(shù)字賦能，持續(xù)深化改革，提升服務(wù)水平，不斷推動醫(yī)療保障事業(yè)邁上新臺階。現(xiàn)將2024年工作總結(jié)和2025年工作思路簡要報告如下：

一、2024年工作總結(jié)

（一）聚焦“共同富?！?，高效能推進(jìn)“兩項參?！碧豳|(zhì)擴面。落實覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)保制度和政策體系，持續(xù)推進(jìn)“全民醫(yī)保城市”建設(shè)。截至10月，江北區(qū)戶籍人口基本醫(yī)保參保率達(dá)99.56%，基本醫(yī)保參保人數(shù)為393842人，比2023年度的38.3萬人增加了1.08萬人。完善因病致貧返貧防范長效機制，做好困難群眾動態(tài)監(jiān)測、精準(zhǔn)幫扶，確保困難群眾資助參保率達(dá)100%，醫(yī)療救助政策落實率達(dá)100%。充分發(fā)揮商業(yè)補充保險的梯次減負(fù)效能，持續(xù)推進(jìn)“天一甬寧?！眳⒈U面，我區(qū)累計參保人數(shù)超7萬人。

（二）聚焦“主動擔(dān)當(dāng)”，高標(biāo)準(zhǔn)助力醫(yī)保政策落地見效。一是主動承接市局門診共濟政策調(diào)整風(fēng)險研判任務(wù)并積極建言獻(xiàn)策。組建門診共濟政策調(diào)整工作小組，梳理歸納我市個人賬戶相關(guān)政策，分析全區(qū)職工參保情況、年齡結(jié)構(gòu)和人員類別，并制定市、區(qū)、街鎮(zhèn)、經(jīng)辦機構(gòu)四套應(yīng)急預(yù)案。二是提前完成省政府民生實事工程和“七優(yōu)享”重點任務(wù)指標(biāo)。持續(xù)推進(jìn)門診慢特病跨省直接結(jié)算，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)擴面，實現(xiàn)全區(qū)兩定機構(gòu)異地就醫(yī)直接結(jié)算開通率100%。

（三）聚焦“協(xié)同治理”，高水平實現(xiàn)基金監(jiān)管方式創(chuàng)新。一是建立工傷人員醫(yī)保費用核查機制。對接區(qū)人社局，通過雙方數(shù)據(jù)共享、業(yè)務(wù)流程再造等方式有效避免工傷人員使用醫(yī)保卡結(jié)算工傷相關(guān)醫(yī)療費用問題，保障醫(yī)?；鸢踩Ｗ坊貞?yīng)由工傷基金支付23人次，合計費用1.9萬元。二是開展醫(yī)藥機構(gòu)安全體檢綜合巡查工作。通過方案制定、召開部署會和培訓(xùn)會、自查自糾、現(xiàn)場檢查等，全面開展醫(yī)藥機構(gòu)安全體檢綜合巡查工作，完成對52家醫(yī)藥機構(gòu)的安全體檢綜合巡查工作，收到上繳違規(guī)基金67.39萬元。

（四）聚焦“最優(yōu)窗口”，高質(zhì)量構(gòu)建醫(yī)保優(yōu)質(zhì)服務(wù)生態(tài)。堅持高效協(xié)同，強化數(shù)智賦能，深化全省通辦，優(yōu)化服務(wù)體驗。一是落實高效辦成一件事。新生兒從“落戶才參保”變成“落地即參?！?，出院以后就能夠直接報銷醫(yī)藥費用。職工醫(yī)保個人賬戶共濟面不斷擴大并實現(xiàn)省內(nèi)共濟一站式結(jié)算。二是建設(shè)“醫(yī)保+”合作體系。深化醫(yī)銀、醫(yī)藥、醫(yī)險合作，全區(qū)建成90個站點標(biāo)識統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、權(quán)限管理統(tǒng)一的“醫(yī)保服務(wù)站”，全面梳理、分類下放經(jīng)辦服務(wù)事項清單，并指導(dǎo)寧波市第九醫(yī)院高標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)建示范點。三是創(chuàng)建特色服務(wù)品牌。依托“e小北”醫(yī)保服務(wù)隊，開展“云課堂”政務(wù)直播、“醫(yī)保體驗日”、快板表演等系列特色活動。創(chuàng)新“網(wǎng)上客服大廳”機制，開辟“醫(yī)保幫小二”微信服務(wù)號，打造全方位為企為民服務(wù)平臺。全面推廣“醫(yī)保工具箱”，全區(qū)已激活點位數(shù)500余個，視頻點擊總量3.8萬余次、浙里辦點擊量2500余次。

（五）聚焦“清廉醫(yī)保”，高站位樹立勤廉并重行業(yè)準(zhǔn)則。持之以恒抓好理論學(xué)習(xí)，深入開展黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育、二十屆三中全會精神學(xué)習(xí)和機關(guān)作風(fēng)效能建設(shè)專項行動。嚴(yán)格加強執(zhí)紀(jì)問責(zé)，深入推進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題專項整治活動，切實糾治各類漠視群眾利益的問題。持續(xù)推進(jìn)清廉醫(yī)保建設(shè)，聚焦醫(yī)保經(jīng)辦領(lǐng)域高風(fēng)險事項，成立局內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組，健全完善內(nèi)控制度。持續(xù)推進(jìn)干部業(yè)務(wù)能力提升，常態(tài)化開展醫(yī)保政策學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

二、存在問題和短板

（一）藥品和醫(yī)用耗材采購在線結(jié)算率偏低。帶量采購醫(yī)用耗材在線結(jié)算率均明顯低于目標(biāo)，主要原因是第九醫(yī)院資金短缺、貨款延遲支付。下一步，要協(xié)同衛(wèi)生健康局加強與第九醫(yī)院的溝通協(xié)調(diào)，督促其統(tǒng)籌資金調(diào)配，提升醫(yī)用耗材集中采購在線結(jié)算率。

（二）兩定機構(gòu)信息化工作負(fù)擔(dān)較重。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡纳疃韧七M(jìn)和醫(yī)保政策的不斷調(diào)整，兩定機構(gòu)的信息化建設(shè)要求逐年提高，醫(yī)保政策調(diào)整帶來的接口改造、信息化建設(shè)和信息填報等多項工作，持續(xù)加重兩定機構(gòu)日常工作負(fù)擔(dān)。

（三）兩定機構(gòu)協(xié)議管理力度有待進(jìn)一步加強。隨著轄區(qū)居民就醫(yī)需求的提升，我區(qū)醫(yī)保兩定機構(gòu)申請量逐年增加，但現(xiàn)有準(zhǔn)入政策門檻不高，對于兩定機構(gòu)年度考核和規(guī)范化約束抓手不足、力度不強，造成兩定機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量參差不齊。

三、2025年工作思路

（一）保穩(wěn)定，打造多層次醫(yī)療保障體系。緊盯基本工作，夯實醫(yī)保制度體系。在鞏固當(dāng)前全民參保成果的基礎(chǔ)上，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保參保擴面。關(guān)注轄區(qū)內(nèi)重點人群，持續(xù)落實困難群眾資助參保；加大“天一甬寧保”宣傳力度，充分發(fā)揮商業(yè)補充保險的梯次減負(fù)效能。穩(wěn)妥實施職工醫(yī)保門診共濟改革，立足本地實際，提前做好風(fēng)險研判防控工作，確保改革舉措平穩(wěn)落地。

（二）抓重點，打造規(guī)范化基金監(jiān)管體系。一是堅決扛起維護(hù)醫(yī)?；鸢踩呜?zé)任。持續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊各種形式的欺詐騙保行為，看護(hù)好人民群眾的“看病錢”、“救命錢”。二是強化兩定機構(gòu)協(xié)議管理。做好轄區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)新申請準(zhǔn)入及已納入醫(yī)保定點機構(gòu)協(xié)議管理，完善總額預(yù)警機制，控制兩定機構(gòu)醫(yī)保費用不合理增長。三是助力我區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展。針對區(qū)級公立醫(yī)院發(fā)展進(jìn)行專題研究，助力區(qū)級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和整體發(fā)展穩(wěn)步提升。

（三）強服務(wù)，打造品牌化公共服務(wù)窗口。一是全力打造“最優(yōu)窗口”。持續(xù)加強“e小北”醫(yī)保服務(wù)隊品牌建設(shè)，深化“醫(yī)保經(jīng)辦+”合作體系建設(shè)，常態(tài)化開展轄區(qū)內(nèi)便民服務(wù)，拓寬醫(yī)保服務(wù)面。二是加強基層經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)。融合“集中培訓(xùn)+駐點指導(dǎo)”，全方位、多層次開展基層培訓(xùn)，著力培養(yǎng)更多“一口清”、“問不倒”的醫(yī)保明白人。挖掘優(yōu)秀典型，在區(qū)內(nèi)選樹鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）為醫(yī)保服務(wù)示范點，展示醫(yī)保經(jīng)辦優(yōu)良形象。三是繼續(xù)做好長護(hù)特色服務(wù)。在全市試點基礎(chǔ)上推進(jìn)服務(wù)機構(gòu)品牌化建設(shè)，建立統(tǒng)一的經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)流程，實現(xiàn)全流程智能監(jiān)管。

中共寧波市江北區(qū)醫(yī)療保障局黨組

2024年11月11日

江北區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于2024年工作總結(jié)和2025年工作思路的報告.pdf